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登革热

发布时间:2024-05-10 16:20:28

一、病原学

登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形,直径45~55nm。登革病毒共有4个血清型(DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4),4种血清型均可感染人,其中2型重症率及病死率均高于其他型。

登革病毒对热敏感,56℃ 30分钟可灭活,但在4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7~9时最为稳定,在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

二、流行病学

(一)传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。

(二)传播途径。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。

(三)易感人群。人群普遍易感,但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后,人体可对同型病毒产生持久免疫力,但对异型病毒感染不能形成有效保护,若再次感染异型或多个不同血清型病毒,机体可能发生免疫反应,从而导致严重的临床表现。

(四)流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区,尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告,广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行,主要发生在夏秋季,居家待业和离退休人员较多。

三、临床表现

登革热的潜伏期一般为3~15天,多数5~8天。

登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病,临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期,即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度,可将登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。

(一)急性发热期。患者通常急性起病,首发症状为发热,可伴畏寒,24小时内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常,1-3天后再度上升,称为双峰热型。发热时可伴头痛,全身肌肉、骨骼和关节疼痛,明显乏力,并可出现恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状。

急性发热期一般持续2~7天。于病程第3~6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象,如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

(二)极期。部分患者高热持续不缓解,或退热后病情加重,可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。

极期通常出现在病程的第3~8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。

在血浆渗漏发生前,患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大,如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。

如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏,患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。

少数患者没有明显的血浆渗漏表现,但仍可出现严重出血(如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等)。

部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸,气促、呼吸困难,头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直,腰痛、少尿或无尿,黄疸等严重脏器损害的表现。

(三)恢复期。极期后的2~3天,患者病情好转,胃肠道症状减轻,进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点,下肢多见,可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升,血小板计数逐渐恢复。

多数患者表现为普通登革热,可仅有发热期和恢复期。少数患者发展为重症登革热。

四、治疗

目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。

(一)一般治疗。

1.卧床休息,清淡饮食;

2.防蚊隔离至退热及症状缓解,不宜过早下地活动,防止病情加重;

3.监测神志、生命体征、液体入量、尿量,血小板,HCT,电解质等。对血小板明显下降者,进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。

(二)对症治疗。

1.退热:以物理降温为主,对出血症状明显的病人,避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能出现严重并发症,应谨慎使用;

2.补液:口服补液为主,适当进流质食物,对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人,应及时静脉输液;

3.镇静止痛:可给与安定、颅痛定等对症处理。

(三)重症登革热的治疗。

除一般治疗中提及的监测指标外,重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。

1.补液原则:重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量,在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下,应控制静脉补液量。

2.抗休克治疗:出现休克时应尽快进行液体复苏治疗,初始液体复苏以等渗晶体液为主(如生理盐水等),对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液(如白蛋白等)。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时,应使用血管活性药物;严重出血引起休克时,应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

3.出血的治疗:

(1)出血部位明确者,如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗;

(2)严重出血者伴血红蛋白低于7g/L,根据病情及时输注红细胞;

(3)严重出血伴血小板计数低于30 x 10^9/L,应及时输注血小板。

临床输血(包括红细胞、血小板等)时要注意输血相关急性肺损伤(TRALI)和血小板无效输注等。

4.重要脏器损害的治疗:

(1)急性心肌炎和急性心功能衰竭

应卧床休息,持续低中流量吸氧,保持大便通畅,限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时,给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理,保持每日液体负平衡在500ml至800ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg。

(2)脑病和脑炎

降温、吸氧,控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。

(3)急性肾功能衰竭

可参考急性肾损害标准进行分期,及时予以血液净化治疗。

(4)肝衰竭

部分患者可发生严重肝损伤,如出现肝衰竭,按肝衰竭常规处理。

5.其他治疗:预防并及时治疗各种并发症。

五、预防

1.穿浅色的长袖上衣和长裤,将驱蚊剂喷在头、手臂、腿部等裸露部位,一般每 2~4 小时需要补喷一次。

2.租住卫生条件好、蚊虫少的宾馆。

3.尽量避免在凉亭、绿化带等户外阴暗处逗留,并且远离积水、废旧轮胎等容易滋生蚊子的地方。

4.一般上午 8~10 点、傍晚 4~6 点是伊蚊出没的高峰时段,这些时间段就尽量不要出门溜达啦。